De Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) over de vloer krijgen is voor geen enkele arts een pretje. Toch wordt elke arts vermoed “onschuldig” te zijn tot bewijs van het tegendeel. In de praktijk blijkt de DGEC wel vaak steekproeven uit te voeren en dit dan te “extrapoleren” over de volledige periode die het voorwerp uitmaakt van het onderzoek. Betwistbaar, al brengt een recente wetswijziging duidelijkheid.

Situatie voor 01.01.2017

Wanneer de inspecteurs van de DGEC bij een arts over de vloer komen hebben ze een arsenaal aan onderzoeksmiddelen, zoals het inkijken van dossiers en het horen van artsen, patiënten of verantwoordelijken van bv. ziekenhuizen. Een arts moet hier loyaal aan meewerken, al heeft hij dan een zwijgrecht en kan hij nooit verplicht worden om zichzelf te beschuldigen. Dat staat met zoveel woorden in het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, dat op dergelijke procedures van toepassing is.

Het komt steeds aan de DGEC toe om een inbreuk op de nomenclatuur te bewijzen. Zonder bewijs is er geen inbreuk, gezien het vermoeden van onschuld dat de arts geniet. In geval van twijfel is er in principe geen inbreuk.

In de praktijk bleek echter dat door de geneesheren-inspecteurs van de DGEC steekproeven werden gedaan, en dat vaststellingen daaruit werden geëxtrapoleerd naar de volledige periode die ze konden onderzoeken (tot einde 2016 was dat een periode van 2 jaar voorafgaand aan het PV van vaststelling). Zo onderzocht de DGEC bv. de prestaties van een arts gedurende een maand of een kwartaal, en extrapoleerde de resultaten over de rest van de periode. De arts moest dan zelf bewijzen dat deze extrapolatie niet klopte en dat bv. de periodes niet vergelijkbaar waren, zodat de bewijslast in realiteit werd omgekeerd in het nadeel van de arts.

De rechtspraak nam een verdeelde houding in op dat vlak. Dat de bewijslast in principe bij de DGEC ligt werd algemeen aanvaard, ook door de kamer van eerste aanleg en kamer van beroep bij het RIZIV. Deze kamers aanvaardden echter wel de extrapolatie die massaal gebeurde door de inspecteurs van de DGEC, terwijl de Raad van State (bevoegd om in cassatie te oordelen tegen de beslissingen van deze kamers) meermaals oordeelde dat dit niet kon bij afwezigheid van een specifieke wettelijke bepaling.

Sinds 01.01.2017

Sinds begin dit jaar wordt de mogelijkheid tot extrapolatie specifiek in de wet opgenomen (art. 146§2/1 GVU wet). De wet voert de “controlemethode via steekproeftrekking en extrapolatie” in om inbreuken vast te stellen en de waarde te berekenen van de onterecht uitbetaalde prestaties.

De DGEC krijgt van de wetgever geen carte blanche, en moet een methode volgen die gehaald wordt uit de statistiek. Hij moet (1) een steekproefkader vaststellen, (2) een willekeurige steekproeftrekking uitvoeren, (3) de gevallen in deze steekproef analyseren en het percentage berekenen van de bedragen die onterecht zijn terugbetaald, (4) de waarde berekenen waarvoor geldt dat de kans dat het percentage op populatieniveau dat men probeert te schatten, zich eronder bevindt, kleiner is dan 2,5 %, en (5) die waarde gebruiken om het terug te vorderen bedrag te berekenen voor alle prestaties in het steekproefkader.

De nieuwe wet is vervelend voor de arts, maar biedt toch een aantal voordelen. Zo gelden nu duidelijke beperkingen voor de extrapolaties die, ondanks het verzet van de Raad van State, toch massaal gebeurden door de DGEC, en door de kamers van eerste aanleg en beroep werden aanvaard. De strikte methode geeft de arts nu de mogelijkheid om op elk van de vereisten die de wet stelt de extrapolatie in vraag te stellen. Zo kan de relevantie van het steekproefkader worden betwist, net als de willekeurigheid van de steekproef. Op die manier moet een arts het dossier niet altijd tot bij de Raad van State te brengen om op het vlak van de extrapolatie de vrije toepassing ervan door de DGEC aan te vechten.

Anderzijds mag de impact van de extrapolatie niet worden onderschat, voor zover die volgens de strikte methode van de wet zou verlopen. Dat is sinds kort nog meer het geval nu de periode die kan worden onderzocht sinds 01.01.2017 werd verlengd van 2 naar 3 jaar, zodat de steekproeftrekking kan worden geëxtrapoleerd naar de volle 3 jaren voorafgaand aan het opmaken van het PV van vaststelling.